Quels sont les tarifs officiels ?

Les tarifs sont différents selon que le patient s'adresse à un médecin généraliste ou spécialiste. Pour le médecin généraliste, le tarif officiel de la consultation au cabinet est de 22 euros pour les plus de 16 ans. Ce coût est majoré lors des consultations au domicile des patients. Pour les médecins spécialistes, le tarif officiel de la consultation est de 23 euros, auquel peuvent s'ajouter diverses majorations. Les consultations de certains spécialistes (psychiatres, certaines consultations des cardiologues et des pédiatres) bénéficient d'un tarif supérieur en raison de leurs particularités.

Ces tarifs officiels peuvent-ils faire l'objet de dépassement ?

Cela dépend du secteur conventionnel du médecin auquel le patient s'adresse. En effet, il est important de savoir si le médecin consulté est conventionné et appartient au secteur 1. Dans les autres cas, les remboursements sont moindres.

Un médecin est dit "conventionné" quand il a choisi d'adhérer à la Convention nationale qui lie les médecins et la Sécurité sociale. Dans le cas inverse, il est dit "non-conventionné". Il peut alors réclamer les honoraires qu'il souhaite, en toute liberté. La Sécurité sociale rembourse ses honoraires selon un tarif dit d'autorité inférieur à 1 euro. Seuls 0,5 % des médecins ne sont pas conventionnés.

Les médecins conventionnés, quant à eux, sont classés en deux catégories en fonction des honoraires qu'ils sont autorisés à demander. Ils exercent en secteur 1 ou en secteur 2. Chacun de ces secteurs prévoit le montant maximum des honoraires que le médecin peut réclamer à son patient. Le secteur 1 est celui où les médecins s'engagent à respecter les tarifs conventionnels et bénéficient, en contrepartie d'une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales par les caisses d'Assurance maladie. Les médecins ayant opté pour le secteur 2 de cette Convention sont autorisés à fixer librement leurs honoraires "avec tact et mesure", mais renoncent aux avantages sociaux. Leurs honoraires peuvent donc dépasser le tarif de convention applicable aux médecins du secteur 1. Dans les deux cas de figure, la Sécurité sociale rembourse sur la base des tarifs conventionnels - c'est-à-dire des honoraires du secteur 1 (par exemple 70% du tarif conventionnel pour une consultation médicale).

Il est important de se renseigner sur le régime conventionnel du médecin que l'on veut consulter, particulièrement s'il s’agit d'un spécialiste. En effet, non seulement le nombre de spécialistes en secteur 2 augmente mais le niveau des dépassements pratiqués progresse également et atteint en moyenne 47 %.

Quels sont les taux de remboursement ?

Les consultations médicales sont remboursées à 70 % sur la base des tarifs officiels, sauf si vous êtes pris en charge au titre d’une affection longue durée.

Pour les médecins de secteur 1, les éventuels dépassements liés à une exigence particulière du patient restent à la charge de l'assuré.

Pour les médecins du secteur 2 à honoraires libres, l'écart entre le prix payé et le tarif officiel reste à la charge de l'assuré.

Bien entendu, ces taux de remboursement sont ceux appliqués lorsque le choix du médecin traitant a été effectué. Hors parcours de soins, c'est-à-dire si le médecin traitant n'a pas été consulté, le remboursement n'est plus que de 60% sur la base des tarifs officiels.